Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa có tính chất mạn tính, diễn biến phức tạp và dễ tái phát. Vì thế, rất nhiều tổ chức y tế lớn trong đó có Bộ y tế Việt Nam đã đưa ra các phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung.

Lạc nội mạc tử cung biểu hiện qua sự có mặt của các tổ chức giống mô tuyến nội mạc tử cung và các mô đệm tùy hành nằm ở vị trí ngoài buồng tử cung. Sự hiện diện của các mô lạc chỗ này tại các vị trí bất kỳ làm thúc đẩy sự hình thành các phản ứng viêm mãn tính tại chỗ. Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phụ thuộc hormone sinh dục Estrogen.

Bệnh này được chia thành các thể dựa vào vị trí mà các mô tuyến nội mạc hiện diện :

• Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.
• Lạc nội mạc tử cung sâu.
• Lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung.
• Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn, trong ổ bụng hoặc thành bụng, ở phúc mạc… ít gặp hơn.

Phụ nữ có nguy cơ cao bị lạc nội mạc tử cung bao gồm :

• Phụ nữ chu kỳ kinh nguyệt ngắn, cường kinh hoặc dậy thì sớm, chưa sinh đẻ, hành kinh dài ngày.
• Phụ nữ có tiền sử gia đình (mẹ hoặc chị em gái) mắc bệnh lạc nội mạc tử cung.
• Tắc nghẽn đường thoát máu kinh do các bất thường giải phẫu bẩm sinh hoặc do bệnh lý phụ khoa.
• Môi trường : Người bị phơi nhiễm với các chất hoá học có thể dẫn đến biến đổi các nội tiết tố trong cơ thể, từ đó dễ hình thành lạc nội mạc tử cung, hiện tại cơ chế của quá trình này chưa được hiểu rõ.
• Chế độ ăn không hợp lý, chế độ sinh hoạt không lành mạnh như sử dụng nhiều rượu bia, cà phê, thuốc lá thịt đỏ, chất béo… có thể làm tăng nguy cơ mắc lạc nội mạc tử cung.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Các triệu chứng thường liên quan đến phụ khoa:
  • Đau bụng vùng chậu hoặc các vị trí khác có tính chất là liên quan đến những ngày hành kinh, các trường hợp ít gặp hơn là đau bụng không liên quan kỳ kinh, đau bụng không có tính chu kỳ hay đau sau khi giao hợp. Có thể đau khu trú liên quan đến hành kinh tại vùng tầng sinh môn sau sinh đường âm đạo, đau tại thành bụng quanh sẹo mổ cũ lấy thai…
  • Xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng thường gặp trong lạc nội mạc trong cơ tử cung.
  • Vô sinh: Chậm hoặc không có thai.
• Triệu chứng không liên quan đến phụ khoa:
  • Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ đi tiểu đau, tiểu ra máu, đại tiện bị đau, chảy máu trực tràng… xảy ra liên quan đến những ngày hành kinh.
  • Các khối lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng có kích thước lớn có thể gây biến chứng chèn ép lên các cơ quan lân cận như bàng quang hay trực tràng gây các triệu chứng do chèn ép như tiểu khó, tiểu lắt nhắt, táo bón…

Triệu chứng thực thể:

• Lạc nội mạc tử cung vào buồng trứng: Có thể phát hiện khối cạnh tử cung ở một hoặc hai bên, kém di động, ấn tức nhẹ.
• Lạc nội mạc tử cung sâu: Biểu hiện 2 dây chằng tử cung cùng, vách âm đạo trực tràng nề cứng, có kết hợp khám trực tràng bằng tay. Khám bằng mỏ vịt nhìn thấy các nốt xanh tím trong vùng cùng đồ, sờ chạm có thể đau.
• Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung: Tử cung thường có kích thước lớn, dày không đều như khối cầu, kém di động.
• Một số vị trí lạc nội mạc tử cung khác: Sờ được khối cứng chắc gợi ý lạc nội mạc tử cung nằm tại thành bụng quanh vùng sẹo mổ lấy thai hoặc ở vùng tầng sinh môn. Các khối này thường bị cương đau theo ngày hành kinh.
• Trên thực tế, việc khám lâm sàng có thể không ghi nhận bất kỳ bất thường liên quan dù có triệu chứng cơ năng có thể gợi ý là lạc nội mạc tử cung.

2.2. Cận lâm sàng

• Siêu âm qua ngả âm đạo (TVS): Phương tiện được lựa chọn đầu tay để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu. Ở những phụ nữ chưa từng quan hệ có thể sử dụng siêu âm qua ngả trực tràng (TRS) để chẩn đoán.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI): Có thể được chỉ định nếu siêu âm không đánh giá được tính chất, mức độ xâm lấn của lạc nội mạc tử cung tại các cơ quan xung quanh. Các phương tiện chẩn đoán này cũng được chỉ định để đánh giá tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu, cần phân biệt giữa lạc nội mạc trong cơ tử cung hoặc u xơ cơ tử cung…
• Các kỹ thuật khác hỗ trợ chẩn đoán: Chụp đường tiêu hoá, nội soi đại – trực tràng, nội soi bàng quang – niệu quản, chụp tiết niệu có cản quang…giúp chẩn đoán các trường hợp lạc nội mạc tử cung sâu, lạc nội mạc tử cung trực tràng, bàng quang, niệu quản.

2.3. Phân độ lạc nội mạc tử cung

Phân độ lạc nội mạc tử cung (theo ASRM đã được hiệu chỉnh)

Nếu loa vòi trứng tắc hoàn toàn, chuyển điểm đánh giá sang 16.

• Độ I (tối thiểu): 1 – 5 điểm.
• Độ II (nhẹ): 6 – 15 điểm.
• Độ III (trung bình): 16 – 40 điểm.
• Độ IV (nặng): > 40 điểm.

3.1. Nguyên tắc và mục tiêu

3.1.1. Nguyên tắc điều trị

• Các thể hóa điều trị nhằm mang lại lợi ích cho từng bệnh nhân khác nhau, không hướng đến mục tiêu loại bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung.
• Tối ưu hóa phương pháp điều trị nội khoa và hạn chế các phẫu thuật lặp đi lặp lại nhiều lần.

3.1.2. Mục tiêu điều trị

• Giảm triệu chứng đau, giảm sự tiến triển và tái phát của bệnh.
• Tăng khả năng có thai cho người phụ nữ.
• Cải thiện chất lượng sống cho người phụ nữ.
• Xác định được bệnh nhân nào cần phẫu thuật và lựa chọn thời điểm thực hiện phù hợp.
• Có kế hoạch điều trị nội khoa và theo dõi sau phẫu thuật.

3.2. Điều trị lạc nội mạc tử cung và đau

3.2.1. Điều trị giảm đau:

Giảm đau bước 1:

• Giảm đau nhóm kháng viêm không – steroid (NSAIDs): Hiệu quả trong điều trị tình trạng thống kinh nguyên phát, là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên điều trị đau do lạc nội mạc tử cung. Chống chỉ định thuốc NSAIDs trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, loét dạ dày tá tràng …
• Thuốc viên tránh thai kết hợp: Hiệu quả giảm đau bụng kinh, giảm đau vùng chậu mạn tính, giảm giao hợp đau và có tác dụng ngừa thai, nhưng ít hiệu quả giảm đau trong lạc nội mạc tử cung sâu. Không sử dụng thuốc tránh thai kết hợp quá 3 tháng nếu không giảm đau.
• Progestin, kháng progestin, Danazol.
  • Là một trong các lựa chọn giảm đau do lạc nội mạc tử cung, tuỳ đặc điểm từng bệnh nhân có thể lựa chọn các thuốc Progestin như Dienogest, Norethisterone acetate, hoặc kháng Progestin như Gestrinone. Chú ý các tác dụng phụ không hồi phục như huyết khối, nam hoá…
  • Dụng cụ tử cung có chứa nội tiết Levonorgestrel làm giảm cường kinh, giảm đau vùng chậu, chỉ định trong lạc nội mạc tử cung trong cơ có triệu chứng.
  • Không khuyến cáo điều trị giảm đau với thuốc nhóm Danazol và Medroxyprogesterone acetate vì các tác dụng phụ không hồi phục, trừ khi không còn lựa chọn nào khác.

Giảm đau bước 2:

• Progestins: Nếu trong bước 1 chưa được sử dụng, thì trong bước 2 có thể chỉ định Dienogest điều trị trong điều trị giảm đau, khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc nhóm NSAIDs, thuốc tránh thai kết hợp.
• GnRH đồng vận: Goserelin, Triptorelin, Leuprolid… có hiệu quả giảm đau do lạc nội mạc tử cung. Khuyến cáo phối hợp GnRH đồng vận với liệu pháp bổ trợ (add – back therapy) để điều chỉnh loạn vận mạch do thiếu hụt hormone Estrogen và giảm mật độ xương nếu điều trị bằng GnRH đồng vận kéo dài trên 6 tháng. Thận trọng khi chỉ định GnRH đồng vận điều trị cho phụ nữ trẻ và tuổi vị thành niên.
• Ức chế Aromatase: Cân nhắc sử dụng kết hợp với thuốc tránh thai kết hợp, Progestins, GnRH đồng vận để giảm đau do lạc nội mạc tử cung sâu, không đáp ứng điều trị nội – ngoại khoa khác. Chỉ nên chỉ định thuốc ức chế Aromatase khi tất cả mọi điều trị nội – ngoại khoa thất bại.

Điều trị phẫu thuật giảm đau

• Chỉ định: Thất bại trong điều trị nội khoa hoặc lạc nội mạc tử cung và kèm bệnh lý hoặc tình trạng khác cần phải phẫu thuật.
• Phẫu thuật nội soi ổ bụng với lạc nội mạc tử cung tại phúc mạc hay nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng.
• Phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung sâu: Có thể làm giảm đau nhưng lại gây các biến chứng, mà nặng nhất là biến chứng trên đường ruột. Cần cân nhắc trong chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu.
• Phẫu thuật cắt tử cung: Chỉ định cho phụ nữ đã đủ con và không đáp ứng với điều trị bảo tồn.
• Hạn chế tối đa tình trạng chảy máu, chấn thương mô… để làm giảm nguy cơ tạo dính sau phẫu thuật. Cân nhắc sử dụng các chất chống dính như màng chống dính phẫu thuật polytetrafluoroethylene, cellulose tái sinh oxy hoá, hyaluronic acid…
• Điều trị nội tiết trước và sau phẫu thuật: Không khuyến cáo.
• Điều trị nội tiết dự phòng tái phát: Điều trị nội tiết kéo dài trên 6 tháng nhằm ngăn ngừa tái phát bệnh hoặc tái phát đau do lạc nội mạc tử cung sau phẫu thuật. Các biện pháp được sử dụng như đặt dụng cụ tử cung có nội tiết Levonorgestrel, hoặc thuốc viên tránh thai kết hợp, hoặc Dienogest ít nhất 18 – 24 tháng sau phẫu thuật.
• Phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung gây đau và hiếm muộn – vô sinh: Nội soi gỡ dính, bóc nang lạc nội mạc tử cung, cắt bỏ hoặc phá huỷ tổn thương lạc nội mạc tử cung… làm giảm đau và cải thiện tỉ lệ có thai. Nguy cơ suy giảm chức năng buồng trứng sau phẫu thuật hoặc mất buồng trứng.

3.2.2. Điều trị hiếm muộn và vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung:

Nguyên tắc và mục tiêu:

• Nếu có cả đau và hiếm muộn – vô sinh do lạc nội mạc tử cung, ưu tiên điều trị hiếm muộn – vô sinh trước tiên.
• Nếu phụ nữ có lạc nội mạc tử cung bị hiếm muộn – vô sinh có kèm với các nguyên nhân gây hiếm muộn và vô sinh khác hoặc có giảm dự trữ buồng trứng, bác sĩ điều trị nên cân nhắc áp dụng sớm các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
• Không điều trị nội tiết như thuốc tránh thai kết hợp, Progestin, GnRH đồng vận hoặc Danazol có tác dụng ức chế chức năng buồng trứng, để cải thiện điều trị hiếm muộn và vô sinh có kèm lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ.
• Phẫu thuật chỉ có hiệu quả rõ khi phụ nữ hiếm muộn và vô sinh bị lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ.

Các phương pháp điều trị:

• Lạc nội mạc tử cung phúc mạc: Nội soi ổ bụng gỡ dính, cắt bỏ hoặc đốt phá huỷ tổn thương lạc nội mạc tử cung.
• Lạc nội mạc tử cung buồng trứng: Nội soi gỡ dính, bóc khối lạc nội mạc tử cung.
• Lạc nội mạc tử cung thành bụng, tầng sinh môn: Cắt bỏ khối lạc nội mạc tử cung, cần lấy mô tổn thương trên diện rộng đến khi bờ phẫu thuật mềm mại không còn thầy hoặc cảm nhận mô sượng cứng.

Các khuyến cáo khác:

• Điều trị nội tiết sau phẫu thuật lạc nội mạc tử cung không được khuyến cáo để cải thiện tỉ lệ có thai.
• Kích thích buồng trứng kèm bơm tinh trùng: Phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ có thể thực hiện kích thích buồng trứng, đồng thời làm IUI để tăng tỉ lệ có thai, thay vì chờ có thai tự nhiên.
• Thực hiện các phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART): Chỉ định thực hiện ART cho phụ nữ hiếm muộn – vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung có vòi trứng bị tổn thương mất chức năng, hoặc có kèm vô sinh ở người chồng, và/ hoặc khi các điều trị khác thất bại.
• Chỉ định điều trị lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện ART: Cân nhắc chỉ định phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện hỗ trợ sinh sản (ART), nếu có chỉ định phẫu thuật thì chỉ để cải thiện triệu chứng đau hoặc để dễ tiếp cận nang noãn sau đó.

3.2.3. Điều trị lạc nội mạc tử cung khác:

• Điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối lạc nội mạc tử cung tại thành bụng hoặc tầng sinh môn…cần lấy mô tổn thương đủ rộng đến khi bờ phẫu thuật mềm mại không còn tổ chức mô sượng cứng.
• Không khuyến cáo điều trị nội tiết trước và sau phẫu thuật.

Việc tìm hiểu những vấn đề liên quan đến chẩn đoán cũng như những hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung sẽ cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh lý này cho bác sĩ và kể cả bệnh nhân. Việc cá thể trong xử trí lạc nội mạc tử cung vừa mang lợi ích, vừa có thể mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho từng người bệnh.