Những vấn đề trong điều trị trẻ em nhiễm HBV

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương – Khoa Khám bệnh & Nội khoa – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nguyên nhân khiến trẻ nhỏ mắc viêm gan B chủ yếu là do bệnh truyền từ mẹ sang con. Trên thực tế, tại các nước Châu Á, đây là đường lây nhiễm phổ biến của căn bệnh viêm gan B bởi kiến thức của người dân về căn bệnh này còn hạn chế, nhiều người không được tiêm phòng đầy đủ. Tại Việt Nam cũng vậy, nhiều phụ nữ chưa tầm soát bệnh trước và trong khi mang thai. Theo một số nghiên cứu cho thấy, ở Việt Nam, có hơn 10% phụ nữ mang thai bị nhiễm virus viêm gan B. Đây là một tỷ lệ rất lớn.

Các hướng dẫn nhi khoa hiện nay khuyến nghị hạn chế điều trị cho trẻ em bị viêm gan B hoạt động kéo dài (> 6 tháng) và có bằng chứng xơ hóa, và quan sát những trẻ có kiểu hình dung nạp miễn dịch. Cơ sở lý luận cho cách tiếp cận này là CHB dương tính với HBeAg, đặc biệt khi kéo dài và bắt đầu sớm, ở độ tuổi xơ gan cao nhất, từ 1% đến 5% vào thập kỷ thứ ba.

Nhiều trung tâm có xu hướng trì hoãn điều trị dựa trên quan niệm đúng đắn rằng CHB là vô hại và hoạt động transaminase báo trước sự thanh thải miễn dịch tự phát. Hơn nữa, có bằng chứng cho thấy việc điều trị chỉ làm tăng tốc độ chuyển đổi huyết thanh HBeAg / HBeAb mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh nhân chuyển đổi huyết thanh theo thời gian. Mặt khác, điều trị có thể được chỉ định để phá vỡ khả năng chịu đựng. EASL khuyến nghị các chất tương tự nucleoside hoặc nucleotide (NA) để ức chế virus lâu dài ở những bệnh nhân có khả năng dung nạp miễn dịch từ 30 tuổi trở lên, để giảm nguy cơ xơ hóa và xơ gan ở những người bị chậm thanh thải miễn dịch. Trên thực tế, các nghiên cứu nhấn mạnh rằng lượng virus trong máu cao ở những bệnh nhân HBeAg dương tính dai dẳng có liên quan đến nguy cơ cao nhất bị xơ gan, HCC và tử vong liên quan đến gan và việc kiểm soát nhiễm trùng chức năng sau chuyển đổi huyết thanh HBeAg / HBeAb làm giảm những nguy cơ đó. Do đó, câu hỏi đã đặt ra là liệu có nên điều trị cho những trẻ có khả năng miễn dịch hay không.

Tuổi trẻ em được coi là thời điểm thích hợp để phá vỡ khả năng dung nạp virus

Kinh nghiệm đáng khích lệ đầu tiên về việc điều trị cho trẻ em có khả năng kháng miễn dịch được công bố vào năm 2006. Sự thanh thải HBV-DNA và chuyển đổi huyết thanh HBsAg / HBsAb đã đạt được ở 5 trong số 22 trẻ (23%) sau 10 tháng điều trị kết hợp tuần tự với lamivudine và IFN-a. Kết quả đó đã được xác nhận trong một nghiên cứu bệnh chứng trong đó 6 trong số 22 trẻ có khả năng miễn dịch đạt được kiểm soát chức năng phụ thuộc HBsAb. Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ thành công là 33%. Những nghiên cứu đó báo cáo tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBsAb là 20% -25%. Ngược lại, một thử nghiệm lâm sàng sử dụng kết hợp entecavir và peg-IFN-a 2a dẫn đến chỉ 2 trong số 60 trẻ em đạt được điểm cuối chính là mất HBeAg và mức HBV-DNA duy trì

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự phát của trẻ em thấp hơn nhiều so với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh ở người lớn
Việc ủng hộ điều trị cho trẻ em có khả năng dung nạp miễn dịch là bằng chứng cho thấy tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự phát của trẻ em thấp hơn nhiều so với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh ở người lớn. Ngoài ra, những trẻ em có khả năng miễn dịch được điều trị bằng kết hợp lamivudine và IFN đạt được tỷ lệ mất HBsAg cao. Hơn nữa, không giống như người lớn, khả năng dung nạp miễn dịch ở bệnh nhân trẻ tuổi được đặc trưng bởi sự tích hợp HBV DNA ở mức độ cao và sự mở rộng tế bào gan vô tính với tiềm năng ác tính mặc dù đáp ứng tế bào T kháng HBV tương đối được bảo tồn. Một số hợp chất mới trong quá trình sản xuất nhằm mục đích tăng phản ứng miễn dịch và khắc phục tình trạng suy kiệt hệ miễn dịch, có thể đóng một vai trò nào đó trong nhóm trẻ cụ thể này.

Bảy loại thuốc khác nhau đã được FDA Hoa Kỳ và EMA chấp thuận cho trẻ em và thanh thiếu niên bị nhiễm HBV mãn tính. IFN- và peg-IFN- là các chất điều biến miễn dịch có thể được sử dụng trong một thời gian xác định trước với mục đích gây ra sự kiểm soát lây nhiễm HBV qua trung gian miễn dịch và đạt được sự ức chế lâu dài sự nhân lên của virus sau điều trị. NA là các chất ức chế HBV mạnh được sử dụng như các phương pháp điều trị bằng đường uống dài hạn để ngăn chặn sự nhân lên của virus, hoặc các phương pháp điều trị trong thời gian hữu hạn có hoặc không có IFN, để đạt được đáp ứng virus kéo dài sau điều trị. NAs cũng được xếp vào hàng rào di truyền đối với sự kháng thuốc theo ngưỡng đột biến cần thiết để làm mất tính nhạy cảm với thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Lamivudine, adefovir, và telbivudine có tenofovir thấp và tenofovir, và entecavir có rào cản di truyền cao đối với sự đề kháng. Điều trị được chỉ định cho trẻ em và thanh thiếu niên có sự nhân lên của virus đang hoạt động (nồng độ HBV-DNA có thể phát hiện), viêm gan hoạt động kéo dài (6-12 tháng) (nồng độ transaminase trong huyết thanh tăng) và / hoặc viêm hoặc xơ hóa trên sinh thiết gan. Trừ khi trong một thử nghiệm lâm sàng, điều trị được chống chỉ định khi transaminase bình thường

Thuốc kháng vi-rút được chấp thuận cho thanh thiếu niên và trẻ em bị nhiễm vi-rút viêm gan B mãn tính.

IFN – 2b, peg-IFN – 2a, lamivudine, adefovir, tenofovir disoproxil fumarate, và entecavir đã được chấp thuận để điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên bị nhiễm HBV mãn tính sau sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược. Tenofovir alafenamide đã được phê duyệt trên cơ sở các nghiên cứu về việc sử dụng nó trong nhiễm HIV (Bảng 4 ). Liệu pháp IFN có thể liên quan đến tỷ lệ mất HBsAg cao hơn so với NA. Trong tất cả các nghiên cứu, một đáp ứng điều trị tổng thể tốt được xác định bằng cách giảm HBV-DNA huyết thanh xuống nồng độ không phát hiện được, mất HBeAg huyết thanh và bình thường hóa transaminase, có liên quan và tăng điểm chỉ số hoạt động mô học cơ bản, tăng nồng độ transaminase ban đầu và giảm mức cơ bản Nồng độ HBV-DNA.

Peg-IFN, entecavir, và tenofovir disoproxil fumarate được coi là những loại thuốc được lựa chọn để điều trị CHB ở trẻ em bởi các xã hội quốc tế lớn. Ưu điểm của việc sử dụng IFN và peg-IFN ở trẻ em, so với NAs, là không có sự kháng thuốc của virus và thời gian điều trị hữu hạn, có thể dự đoán được. Tuy nhiên, việc sử dụng IFN và peg-IFN là yêu cầu đối với trẻ em vì nó cần tiêm dưới da và có liên quan đến sự xuất hiện gần như chắc chắn của các triệu chứng giống cúm.

Kết luận

Đối với nhiễm HBV, các nghiên cứu thuần tập gần đây đã làm rõ rằng một số yếu tố bao gồm kiểu hình vật chủ miễn dịch, kiểu gen của virus và dân tộc, góp phần vào việc kiểm soát tự phát. Viêm gan siêu vi không nên là rào cản đối với việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh tự miễn dịch, cũng như hóa trị liệu chống ung thư, miễn là việc kiểm tra kịp thời và thực hiện các can thiệp dược lý thích hợp. Cuối cùng, các loại thuốc mới đang được phát triển để điều trị HBV, chủ yếu hoạt động bằng cách thúc đẩy sự phá vỡ khả năng chịu đựng.